تشنج

تشنج
علائم
بيمار ممكنست بصور ذيل در خيابان، بيمارستان يا اورژانس ديده شود: بيمار شايد اورا احساس آمدن تشنج داشته باشد، و دچار تشنج پتي‌مال absence شود كه بصورت انجام يكسري حركات مكرر است.

 تشنج گراندمال بصورت سفتي تونيك تمام بدن يا تكانهاي كلونيك است. يا در بهبودي تدريجي در فاز postictal باشد. بيماراني‌كه تشنج گراندمال دارند ممكنست به خودشان آسيب برسانند، و تشنج ژنراليزه‌اي كه بيش از 2دقيقه طول بكشد مي‌تواند ايجاد هيپوكسي، اسيدوز و حتي آسيب مغزي كند.
آنچه بايد انجام داد:
· اگر بيمار در حال تشنج گراندمال است، در كنار او بايستيد و مواظب آسيب يا انسداد راه هوايي باشيد. معمولاً فقط ساكشن يا برگرداندن بيمار به رو لازم است، البته تا زمانيكه فاز تونيك-كلونيك تمام نشود تنفس ناهماهنگ است.
· براي دريافتن علت، به الگوي تشنج نگاه كنيد. (آيا كلونوس از يك سمت شروع شده و به سمت ديگر بدن مي‌رود؟ آيا چشمها به سمتي منحرف شده‌اند؟ آيا تمام بدن تحت‌تاثير است؟)
· اگر تشنج بيش از 2دقيقه طول كشيد يا قبل از بدست‌آوردن هوشياري دوباره بازگشت، نياز به دادن دارو است. به اينحالت status epilepticus مي‌گويند، و بهترين درمان ديازپام(واليوم) mg iv10-5 است. و بدنبال آن انفوزيون تدريجي فني‌توئين.
· قند خون را چك كنيد -quick finger stick blood sugar- (بويژه اگر بيمار پلاك يا گردن‌بند نشان‌دهنده داشتن بيماري قند دارد) و درصورت پايين بودن آن، گلوكز داخل وريدي تجويز كنيد.
· اگر بيمار را در فاز پست‌ايكتال به بيمارستان آورده‌اند، از نظر آسيب بدني معاينه كرده و معاينه عصبي كامل را ثبت كنيد (موارد غيرطبيعي). متناوباً معاينه‌عصبي را تكرار كنيد. اگر بيمار واقعاً بهبود يافته، صبركنيد تا كانلاً راحت شود سپس هيستوري و work up تشخيصي را انجام دهيد.
· اگر بيمار را هوشيار و اورينته بدنبال گفته ديگران تشنج آورده‌اند، آنرا با گرفتن هيستوري يا وجود زخم مثلاً در سر يا گازگرفتگي زبان تاييد كنيد. به تشنج گراندمال بدون وجود دوره طولاني پست‌ايكتال شك كنيد.
· اگر بيمار سابقه قبلي از تشنج دارد، يا داروي ضدتشنج مي‌خورد، پرونده قبلي را چك كنيد، با پزشك او صحبت كنيد، ببينيد آيا علت آن مشخص شده است، بدنبال علت اين عود بگرديد (مثل عفونت، اتانول، بيخوابي)، خون را از نظر سطح داروهاي ضدتشنج آزمايش كنيد.
· اگر تشنج ناشي از withdrawal الكل است، مشخص كنيد چرا مريض مصرفش را كم كرده است، ممكنست بي‌پول شده، از پانكراتيت يا گاستريت رنج مي‌برد كه نياز به ارزيابي بيشتر و درمان دارد، يا اينكه تصميم گرفته است كه بكلي آنرا كنار بگذارد، اگر علت آن مورد اخير است و علائم نشاندهندة دليريومtremens، مانند ترمور، تاكيكاردي و توهم است، بايد بنزوديازپين تجويز كرد (مثل ليبريوم، واليوم، اتيوان). بيشتر پزشكان اورژانس اين علائم را بطور تجربي با انفوزيون داخل وريدي حاوي گلوكز، mg100 تيامين، mg2 منيزيم و مولتي‌ويتامين درمان مي‌كنند.
· اگر تشنج براي اولين بار است، بطور كامل work up كنيد همراه با گرفتن EEG. حدود نيمي از اينها نياز به بستري شدن پيدا مي‌كنند، و در اكثر موارد در معاينه فيزيكي موارد غيرطبيعي ديده مي‌شود، CTاسكن سر يا شمارش خون. ساير آزمايشات عبارتند از : LP، الكتروليتهاي سرم، گلوكز، كلسيم.
· اگر بيمار سرپايي است، بايد فني‌توئين mg/kg20-17 در عرض نيم‌ساعت iv بعنوان loading dose يا در عرض 6ساعت po، براي پيشگيري از تشنجات بعدي داده شود.

در صورت وحود هر گونه شك، سطح فني‌توئين خون را قبل از دادن loading dose چك كنيد. بيماران در خلال گرفتن loading dose بصورت iv بايد زير مونيتور قلبي باشند و درصورت ايجاد بلوك هدايتي يا ديس‌ريتمي كاهش يابد.
آنچه نبايد انجام داد:
· هيچ چيز داخل دهان بيمار قرار ندهيد. البته قرار دادن يك دفتر يادداشت در دهان –كه همه جا در دسترس است-هنگام بروز اولين علائم تشنج مفيد است. اما هيچ كاري براي باز نگه‌داشتن راه‌هوايي انجام ندهيد چون وقتي فكها كليك شده‌اند هركاري بي‌فايده است.
· در دادن ديازپام وريدي عجله نكنيد. اكثر تشنج‌ها درعرض چند دقيقه قطع مي‌شوند. مشاهده نحوه تشنج در دسيدن به تشخيص مفيدتر است؛ همچنين اگر بيمار دارو مصرف نكند سريعتر هوشيار مي‌شود. ديازپام را براي استاتوس اپي‌لپتيكوس نگه داريد.
· الكل را فراموش نكنيد؛ چون افراد الكلي بيشتر از ساير افراد مستعد تروماي سر و اختلالات تشنجي هستند.
· تشنج ناشي از withdrawal الكل را با فنوباربيتال و فني‌توئين درمان نكنيد؛ چون هر دو بي‌‌اثرند( تشنج خودمحدود شونده است) و حتي خودشان مي‌توانند ايجاد تشنجات withdrawal كنند.
· درصورت وجود مقادير توكسيك الكل در سرم هم تشنج ناشي از withdrawal الكل را رد نكنيد؛ چون ممكنست بيمار واقعاً در withdrawal از مقادير بالاتر الكل باشد.
· گول سودوسيجرها (pseudoseizures) را نخوريد حتي در بيمارني كه واقعاً صرع دارند؛ چون گاهي بعلل مختلف تشنج را –بطور غيرباوري-تقليد مي‌كنند استنشام آمونيا يا املاح باعث آن مي‌شود اما تعداد كمي از آنها مي‌توانند ايجاد ابنرماليتيهاي عصبي مرحله پست‌ايكتال شوند، ولي هيچكدام نمي‌توانند ايجاد اسيدوز متابوليك يا افزايش لاكتات سرم ناشي از تشنج گراندمال شوند.
· بيمار با ابنرماليتيهاي عصبي پايدار را بدون گرفتن CT سر يا مشاوره با متخصص مرخص نكنيد.
· اجازه ندهيد بيمار براي رفتن به خانه رانندگي كند.
توضيحات
تشنج گراندمال ترسناك بوده و بيننده را تحريك مي‌كند كه «كاري انجام دهد»، اما معمولاً تنها كار لازم ايستادن و مواظبت از اينست كه بيمار به خود آسيب نزند. سن وقوع اولين تشنج مي‌تواند در رسيدن به علت كمك‌ كننده باشد.

در زير 3سالگي، افزايش سريع دما منجر به febrile seizures مي‌شود كه به صرع ختم نمي‌شود و بهترين درمان كنترل تب است. معمولاً در febrile seizures نيازي به گرفتن LP براي ارزيابي علت تب نيست، اما درمان اين بچه‌ها بايد زير نظر پزشك عمومي باشد. در بيماران12تا20 ساله، تشنج معمولاً ايديوپاتيك است هرچند ممكنست ناشي از علل مشخص ديگري باشد. در بيمار 40ساله بايد به نئوپلاسم، اپي‌لپسي پست‌تروماتيك، يا withdrawal فكر كرد.

در بيمار 65ساله، بي‌كفايتي عروق‌مغزي هم بايد در نظر گرفته شود.جنين بيماري بايد درمان شده و با در نظر گرفتن احتمال ايجاد سكته مغزي workup شود. با توجه به موارد ذكر شده، بيمار با اولين تشنج در 30 سالگي و به بالا بايد CTاسكن شود (ترجيحاً در ED). درابتدا مي‌توان يك CTاسكن نان‌كنتراست گرفت. درصورت وجود ابنرماليتي يا وجود شك به ضايعه فوكال مي‌توان يك CTاسكن كنتراست را همزمان يا بعداً انجام داد، هركدام كه راحت‌تر است.

همچنين بيمار تنها درصورتي مي‌تواند مرخص شود كه كاملاً بهبود يافته، loading dose فني‌توئين را كاملاً گرفته و مي‌تواند درصورت ايجاد تشنج ديگر مراجعه كند و بعداز ترخيص هم بايد تحت‌نظر پزشك قرار گيرد. گرفتن EEG معمولاً اختياري است مگر در استاتوس‌اپي‌لپتيكوس.

ممكنست يك toxic screen براي تعيين بسياري از اوردوزها كه همراه باتشنج است لازم باشد شامل آمفتامين‌ها، كوكائين، ايزونيازيد، ليتيوم، فن‌سيكليدين، فني‌توئين و ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي.

R/
1. Amp Diazepam 5-10mg iv PRNAmp Phenytoin (Dilantin) 17-20mg/kg over 1/2 hour iv, or over 6 hours po