بیماری‌های غدد لنفاوی گردن را بیشتر بشناسیم

اسفند ۱۷, ۱۳۹۱ توسط :   موضوع : جهان پزشکی, روی خط خبرگزاری ها

یک توده گردنی مقاوم یا بزرگ در بچه‌ها باعث نگرانی خانواده می‌شود که در اغلب موارد به جراح ارجاع می‌گردد. اغلب توده‌های گردنی بچه‌ها ضایعات مادرزادی (از قبیل تیروگلوسال داکت یا برانشیال کلفت) یا لنف نود بزرگ شده است. لنفادنوپاتی گردنی قابل لمس در دروه کودکی بسیارشایع بوده و انسیدانس ۲۸ تا ۵۵درصد در بین نوزادان و بچه‌های نرمال و بچه‌های نرمال داشته است. لنف نود گردنی بزرگ شده شایع‌ترین توده گردنی در بچه‌هاست که اغلب در بچه‌های بین سنین ۲ تا ۱۰ ساله قابل لمس است. نود قابل لمس در نوزادان ناشایع است. یک توده در یک بچه کمتر از ۲ سال بیشتر مربوط به مسایلی از قبیل سیستیک هیگروما، کیست تیروگلوسال داکت، کیست درموئید یا کیست برانشیال است. اگر چه‌هایپرپلازی راکتیو در اثر مسایل عفونی شایع‌ترین علت لنفادنوپاتی گردنی است ولی احتمال بدخیمی در مواردی که توده مزمن شده و یا علیرغم آنتی بیوتیک تراپی باقی می‌ماند، وجود دارد. از آنجایی که ناحیه سرو گردن شامل ساختمان‌هایی است که باکتری یا ویروس می‌توانند از آنها وارد بدن شوند، لذا لنف نود‌های گردنی اغلب در بیماری‌های التهابی و عفونی درگیر می‌شوند. نود‌های گردنی ممکن است اولین تظاهر تومورهای مختلف، به‌خصوص گروه لنفوم باشد. شایع‌ترین ضایعات التهابی لنف نود گردنی لنفادنیت چرکی است. سایر موارد شامل بیماری خراش گربه، لنفادنیت مایکوباکتریال آتیپیک و لنفادنیت سلی است. سایر تشخیص افتراقی‌های که کمتر مطرح است شامل بیماری کاوازاکی و AIDS است.
لنفادنیت حاد
شایع‌ترین علت بزرگ شدن لنف نود بدلیل التهاب به صورت حاد و خود معمولا محدود شونده، توسط عفونت‌های ویرال است. لنفادنوپاتی گردنی حاد دو طرفه، بیشتر به علت عفونت تنفسی ویرال یا فارنژیت استرپتوکوکی است. لنف آدنیت سرویکال یک‌طرفه به علت عفونت استرپتوکوکی یا استافیلوکوکی در
۸۰-۴۰ موارد است. لنفادنیت چرکی حاد اغلب به علت عفونت باکتریال ناشی از استافیلوکوک مقاوم به پنی‌سیلین و یا استرپتوکوک گروه A یا هر دو است. عفونت استافیلوکوکی اغلب منجر به لنفادنیت در بین نوزادان می‌شود.
درمان:
اولین درمان برای لنفادنیت گردنی غیرکمپیلکه، درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک خوراکی مقاوم به بتالاکتاماز به مدت ۱۰- ۵ روز است. اگر علایم سیستمیک مثل سلولیت وجود داشته باشد، یا عفونت در نوزاد باسن پایین باشد، آنتی‌بیوتیک به صورت وریدی داده می‌شود. جواب به درمان باید در ۷۲ ساعت اول مشاهده شود. در صورتی که منفی باشد تست‌های تشخیصی بیشتر مثل سونوگرافی یا FNA توده انجام شود. آسپیراسیون و کشت ترشحات باعث تعیین ارگانسیم و درمان آنتی بیوتیکی مناسب می‌شود. در اغلب موارد نیاز به اقدام تشخیص بیشتری از قبیل CT اسکن یا MRI نیست. در صورت ایجاد fluctuance به علت عفونت نیاز به آسپراسیون‌های مکرر به همراه آنتی‌بیوتیک تراپی یا انسزیون باز به همراه درناژ آبسه است.
لنفادنیت مزمن
بچه‌ها گاهی لنف نود بزرگی دارند که به نظر نمی‌رسد به صورت حاد عفونی شده باشد. لنف نود التهاب نداشته و تندرنس مانند آنچه در آدنیت باکتریال حاد دیده می‌شود ندارد. اغلب بیماران بایستی یک دوره آنتی بیوتیک کامل به مدت ۲ هفته به صورت خوراکی بر علیه استافیلوکوک دریافت نمایند. لنف نود منفرد غالبی که بیش از ۸-۶ هفته باقی بماند و به درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب پاسخ ندهد بایستی به صورت کامل حذف شود و کشت داده شده و جهت بررسی هیستولوژیک از نظر رد کردن بدخیمی فرستاده شود. لنف نودهایی که در فضای سوپراکلاویکولار و مثلث خلفی هستند بیشتر تمایل به ایجاد بدخیمی دارند.
آدنیت مایکوباکتریال آتیپیک
آدنیت مایکوباکتریال آتیپیک اغلب در بچه‌های بین سنین یک تا ۵ سال دیده می‌شود. از نظر بالینی به صورت درگیری غدد ساب ماندیبولار، پری اوریکولار یا ژوگولودیگاستریک یک‌طرفه است. لنف نود سفت بوده، تندرنس کمی داشته و دارای قدامی لاستیکی Rubbery است. ممکن است به بافت زیرین چسبندگی داشته باشد. بندرت به‌ صورت درناژ از سینوس ترکت تظاهر می‌یابد. گرافی سینه نرمال است.
درمان
از انسیزیون و درناژ به تنهایی باید اجتناب گردد. نیاز به برداشت پوست می یابد روی بافت زیر جلد و لنف نود درگیر است و همچنین احتیاجی به لنف نود دایسکشن بیشتری نیست.در مواردی که برداشت جراحی امکان‌پذیرنیست توصیه به کورتاژ شده است. در مواردی که آدنیت مایکوباکتریال آتیپیک با حذف لوکال کافی درمان شده باشد نیازی به شیمی درمانی ضد سل یا ایزوله کردن بیمار نمی‌باشد.
لنفادنیت توبرکلوز
آدنوپاتی توبرکلوزی اغلب با سایر علایم کلنیکی شامل تست پوستی مثبت PPD و آدنوپاتی هیلاروکلسیفیکاسیون آپیکال در رادیوگرافی سینه همراه است. آدناتیت توبرکلوزی را باید یک تظاهر موضعی از بیماری سیستمیک در نظر گرفت و نه یک تظاهر اولیه از بیماری سل. آدنیت سلی، اغلب بچه‌های بزرگ‌تر یا بالغ را درگیر کرده که به صورت لنفادنیت غیر چرکی که گاهی ممکن است دو طرفه باشد تظاهر یابد. تشخیص آدنیت TB با شرح حال مناسب و تست PPD و کشت و رنگ‌آمیزی باکتری اسید فاست مثبت در نمونه بافتی نودال است. بررسی تشخیص را می‌توان با FNA همراه با کشت ترشحات و بررسی سیتولوژی انجام داد. اگر شک تشخیصی همچنان وجود داشت لنف نود به شکل اکسیژنال بیوپسی در اطاق عمل با بیهوشی عمومی برداشته می‌شود. از انسیزیونال بیوپسی یا انسزیون با درناژ باید اجتناب شود، چون منجر به ایجاد سینوس ترکت مزمن می‌گردد. تشکیل فیستول و کلوئید در صد در صد بیمارانی که تحت انسزیون درناژ لنف نود عفونی حادی توبرکلوز قرار گرفته‌اند دیده شده است.
اندیکاسیون‌های برداشت کامل لنف نود درگیر شامل:
‌ وقتی جهت تایید تشخیص بیوپسی لازم است.
‌ وقتی سینوس ترکت همراه با درناژ در طی درمان طبی ایجاد شده باشد.
‌ یا وقتی که درمان طبی با شکست مواجه گردد.
بیماری خراش گربه
بیماری‌های خراش گربه، یک علت شایع لنفادنیت در بچه‌هاست. در اغلب موارد به علت ارتباط مستقیم با گربه است. محل شایع تلقیح اندام است. که در نواحی اینگوینال، آگزیلری، سر وگردن است. اگرچه تظاهر اولیه Bartonella henselae  لنفادنوپاتی است ولی در ۲۵درصد موارد تظاهرات سیستمیک نیز دیده می‌شود.
تشخیص:
شامل یک پاپولا در محل تلقیح باکتری که معمولا در ۵-۳ روز اول دیده می‌شود. لنفادنیت تحت حاد که در ۲-۱ هفته بعد از تلقیح که در حدود ۲۵درصد موارد در گردن مشخص می‌گردد.
شناسایی ارگانیسم در لنف نود درگیر
این بیماری اغلب خوش‌خیم و خود محدود شونده بوده و لنفادنوپاتی در عرض ۶-۸ هفته بدون درمان خاصی بهبود می‌باید. اغلب نیازی به اکسیژنال بیوپسی نمی‌باشد مگر اینکه سینوس ترکت همراه با درناژ ایجاد شده باشد و یا در مواردی که تشخیص نامشخص بوده و در مواردی که که احتمال بدخیمی را نمی‌توان رد نمود. به‌طور خلاصه اندیکاسیون‌های جراحی در برخورد با لنف نود در موارد زیر می‌باشد. شرایط عفونی التهابی خاص مثل آدنیت مایکوباکتریال آتپیک. در لنفادنیت التهابی که منجر به تشکیل فیستول شده یا زخمی شده باشد.  لنفانوپاتی که علی‌رغم ۲ هفته آنتی بیوتیک تراپی باقی بماند. لنفادنوپاتی یک‌طرفه که در نواحی سوپراکلاویکولر و یا مثلث خلفی گردن باشد. آدنوپاتی در مواردی که تشخیص نامشخص باشد. وقتی که لنف نود گردنی سفت یا فیکس است و یا همزمان در آگزیلا یا کشاله ران وجود دارد و یا شرح حالی مبنی به کانسر خونی وجود داشته باشد نیاز به اکسیژنال بیوپسی می‌باشد.
عوارض جراحی برداشتن لنف نود گردنی
هماتوم خونریزی آسیب به اعصاب مجاور به خصوص عصب فرنیک آسیب به عروق ژوگولر داخلی آسیب به مجرای توراسیک در طرف چپ عفونت آسیب به غدد بزاقی آسیب به تراشه آسیب به مری نمونه‌برداری ناکامل است.
دکتر محسن روزرخ و دکتر لیلی مهاجرزاده
zendegionline.ir

  • سوسوسایت مجله زندگی



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar